一個數字，足以震驚所有仰賴醫療的民眾：去年，高雄市共發生至少十一宗藥師調劑錯誤案件，其中不乏將治療眩暈藥物錯給成心律不整用藥，甚至將胃藥誤換成鎮靜精神藥物。這些看似微小的疏失，卻潛藏著巨大的用藥安全風險，輕則延誤病情，重則危及生命。高市府衛生局今（廿六）日公布這項調查結果，並呼籲民眾務必在領藥時主動確認核對藥袋標示與內容，以維護自身權益與健康。
表象：數字背後的警訊
根據高市府衛生局的調查，去年度共查獲十一件藥袋內容與處方箋不符的違法案件，這些事件主要涉及交付藥品種類或劑量錯誤。有趣的是，這些錯誤並非單一類型，而是五花八門，例如有藥師誤將治療眩暈的藥品，調劑成治療心律不整的處方；也有將抗過敏藥物，錯發為治療末梢血管循環的藥品。試想，若民眾未察覺而誤食，不僅無法獲得預期的療效，還可能因此承受不必要的健康風險，甚至引發更嚴重的身體不適。
高市衛生局沉重指出，藥品調劑錯誤即有可能造成民眾誤食風險，違法案件中不乏將胃藥（輕瀉劑）誤換成鎮靜精神藥物，或將心血管藥物與其他藥品混淆，誤將治療暈眩藥物交付成治療心絞痛的血管擴張劑，這些都可能對民眾健康造成嚴重影響。
真相：調劑環節的破口
究竟是什麼原因，讓這些看似專業的藥師，在關鍵的調劑環節出現如此大的疏漏？衛生局進一步表示，在去年查獲的十一件違法案件中，最常見的便是交付藥品種類錯誤，其次是藥品數量與劑量的不符。例如，有藥師將處方箋上記載一次兩粒（共十八粒）的藥品，錯誤調劑成一次一粒（共九粒）。
說真的，這些違法藥師事後都坦承，其主要原因是在交付藥品時，未能再次核對處方箋、藥袋內容、藥品種類及數量。這個「未再次核對」的動作，看似簡單，卻是確保用藥安全的最後一道防線。依據《藥事法》一定作業程序規定，這些疏失的藥師皆已處以新臺幣三萬元的罰鍰。
深層影響：民眾健康的無形威脅
藥品調劑錯誤的影響，絕非僅止於罰鍰這麼簡單。除了上述的眩暈藥變心律不整藥，還有藥師將兒童用解熱鎮痛藥，調劑交付為鎮咳劑，這導致錯誤用藥不僅無法緩解原本症狀，更可能產生不必要的藥物副作用，無形中增加民眾的健康風險。這些案例都再再提醒我們，用藥安全是一場不能輸的戰役。
那麼，民眾如何確保自身用藥安全？高市衛生局為此特別呼籲，民眾於醫療院所或藥局領藥時，務必落實「核、檢、詢」三步驟：
- 核對資訊（核）：確認藥袋上姓名、性別及生日是否正確，避免領錯他人藥物。
- 檢查內容（檢）：比對藥袋描述藥品顏色、形狀（如圓形、長條形）或刻痕是否與袋內藥品吻合。
- 諮詢細節（詢）：閱讀確認用法用量與警語（如需飯後服用、服藥後可能嗜睡等）。
如果發現藥袋上的字體模糊不清，或是藥品外觀與描述不一致等任何疑問，都應該現場請教藥師，確保用藥安全及正確性。
未解之問：如何築起更堅實的用藥防線？
儘管法規有明文規定，衛生局也持續稽查開罰，但調劑錯誤案件依舊層出不窮。這不禁讓人思考，除了藥師的個人疏失，整個醫療體系在藥品調劑流程上，是否還有更深層的環節需要檢討與強化？正確用藥的責任，從來都不只是單方面。衛生局強調，正確用藥需醫病雙方共同努力，民眾領藥後應養成核對藥袋再服藥的習慣，並遵照醫囑完整服藥、依據說明妥善保存，切勿擅自停藥或更改劑量。
若對藥品副作用或交互作用有任何疑慮，主動諮詢專業藥師，多一分核對、檢查與溝通，就多一分用藥安全的保障。然而，如何從源頭減少錯誤發生，並建立起一套更為堅實、難以被疏忽擊穿的用藥安全防線，或許才是醫療體系未來必須持續深思與努力的課題。
